แหล่งรวมข้อมูลวิชาการ หลักสูตรฝึกอบรมด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
 
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อและกระดูกจากงานเชื่อมโลหะ
ความปลอดภัยในการทำงานกับไฟฟ้า
การทำงานในสภาพอากาศร้อน
การดูแลรักษาหน้ากากป้องกันก๊าซพิษ
ประเภทของหน้ากากป้องกันก๊าซพิษ
การระบายอากาศ
การปิดเดินเครื่องเพื่อการซ่อมบำรุง
ความปลอดภัยในการใช้ไฟฟ้า
ป้ายและเครื่องหมายแสดงอันตราย
ความปลอดภัยในสำนักงาน
Office safety
Warehouse Safety
แบบ ธพ.ฟ.2ร.3 รายละเอียดต้นทุนการผลิตและต้นทุนขาย ประจำเด ...
แบบ ธพ.ฟ.2ร.2 รายละเอียดค่าใช้จ่ายในการขายและบริหาร ประจำ ...
แบบตรวจสอบการให้บริการทางการแพทย์และการปฐมพยาบาล
แบบตรวจสอบการฆ่าเชื้อผ้าและอุปกรณ์
vdomenu
ใช้เครื่องดับเพลิงให้ถูกกับประเภทของไฟ
ทำไมต้องใส่ seat belt
วิธีการใช้เครื่องดับเพลิงมือถือ
ผู้ช่วยผู้จัดการตกจากพัลเลทรถโฟล์คลิฟท์เสียชีวิต
ผู้ช่วยผู้จัดการคลังสินค้าของศูนย์บริการ ...
การระเบิดที่เกิดจากการเชื่อมถังน้ำมัน
การระเบิดมักจะนำไปสู่การบาดเจ็บที่รุนแรง ...
ไฟไหม้จากการใช้ท่อไฮดรอลิกที่ทำจากโลหะใกล้กับสายไฟ
เกิดเหตุไฟไหม้หรือไฟฟ้าลัดวงจร เมื่อมีกา ...
พนักงานเสียชีวิตในถังผสม(Mixer Tank)
พนักงานคุมเครื่องผสมเสียหลัก พลัดตกลงไปใ ...
กลุ่มศูนย์การแพทย์เฉพาะทางด้านอาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม
กลุ่มศูนย์การแพทย์เฉพาะทางด้านอาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม
 

พนักงานคุมเครื่องถูกม้วนเหล็กหนัก 3 ตัน ตกทับร่างจนเสียชีวิต
กรณีศึกษา : อัพเดทเมื่อจันทร์ ที่ 26 เดือน มีนาคม พ.ศ.2555 เข้าชม : 4418
พนักงานคุมเครื่องถูกม้วนเหล็กหนัก 3 ตัน ตกทับร่างจนเสียชีวิต
 
  พนักงานคุมเครื่องถูกม้วนเหล็กหนัก 3 ตัน ตกทับร่างจนเสียชีวิต  
 

พนักงาน คุมเครื่องเสียชีวิตจากการถูกม้วนเหล็กตกทับร่างขณะพยายามซ่อมล้อม้วนเหล็ก พนักงานผู้เคราะห์ร้ายปฏิบัติงานอยู่กับพนักงานอีกคนหนึ่งในการควบคุม เครื่องที่ถูกออกแบบให้ใช้ในการปั๊มม้วนเหล็กให้เป็นแผ่นเรียบ  ใน ขณะที่ม้วนเหล็กติดขัดไม่สามารถป้อนเหล็กเข้าเครื่องปั๊มได้ พนักงานผู้เคราะห์ร้ายพบว่าโซ่ขับได้หลุดออกจากชุดเฟืองขับ เขาใช้รถยกยกม้วนเหล็กสูงจากพื้นประมาณ 12 นิ้ว และคลานเข้าไปใต้ล้อม้วนเหล็กที่พักอยู่บนงาของรถยก เพื่อใส่โซ่กลับเข้าเฟืองขับ ทันใดนั้นม้วนเหล็กได้เลื่อนหลุดออกจากงาของรถยก ตกใส่ร่างของพนักงานผู้เคราะห์ร้าย   เพื่อนพนักงานที่ถือไฟฉายส่องสว่างให้พนักงานผู้เคราะห์ร้ายเห็นเหตุการณ์ที่ม้วนเหล็กตกใส่ร่างของเพื่อน  และ พยายามดึงร่างของเพื่อนออกจากม้วนเหล็กที่ทับอยู่ แต่ไม่สามารถขยับร่างของเพื่อนออกมาได้ ม้วนเหล็กตกลงมาทับส่วนบนของผู้เคราะห์ร้าย เพื่อนพนักงานในพื้นที่ได้เรียกรถพยาบาลและหัวหน้ากะมาในที่เกิดเหตุ และใช้เครนยกม้วนเหล็กออกจากร่างของเหยื่อ หน่วยช่วยเหลือฉุกเฉินและเจ้าหน้าที่ตำรวจมาถึงที่เกิดเหตุโดยไม่ช้า ผลการชันสูตรศพพบว่าเหยื่อเสียชีวิตทันทีในที่เกิดเหตุ ผลสรุปการสอบสวนอุบัติเหตุได้กำหนดมาตรการเพื่อป้องกันการเกิดเหตุซ้ำให้ พนักงานต้องปฏิบัติดังนี้

  • ให้มีการทบทวนระเบียบวิธีในการควบคุมอันตรายจากแหล่งพลังงาน  (lockout/tag out) ให้สามารถนำไปปฏิบัติจริงได้ และบังคับให้ปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด
  • ให้ใช้เครื่องจักร เครื่องมือ อุปกรณ์ ตรงตามวัตถุประสงค์ของการใช้งานเท่านั้น
  • ให้จัดวางสิ่งของให้เป็นระเบียบ ตลอดทั่วทั้งองค์กร
  • ให้มีผู้รู้งานจริงอยู่ประจำทุกกะงานเพื่อตรวจสอบแก้ไขสถานการณ์ที่ไม่ปลอดภัย

การ ที่พนักงานถูกม้วนเหล็กหล่นทับร่างจนเสียชีวิตในขณะทำการติดตั้งโซ่ลำเลียง การสอบสวนอุบัติเหตุดำเนินการโดยเจ้าหน้าที่ความปลอดภัย ร่วมกับหัวหน้าหน่วยงานความปลอดภัย และคณะกรรมการความปลอดภัยฯของบริษัท ได้เข้าทำการสอบสวน   โดยได้ถ่ายภาพสถานที่เกิดเหตุประกอบการสอบสวน 
            บริษัทที่เกิดเหตุ เป็นบริษัทจำหน่ายเหล็กแผ่น มีพนักงานรวม
66 คน เปิดดำเนินธุรกิจเป็นเวลาประมาณ 20 ปี แล้ว บริษัทมีนโยบาย และคู่มือความปลอดภัยเป็นลายลักษณ์อักษร ซึ่งรวมถึงนโยบายพื้นฐานเกี่ยวกับการจัดการความปลอดภัย ระเบียบวิธีการจ้างงาน การตัดแหล่งพลังงาน และติดป้ายแจ้งเพื่อการซ่อมบำรุงเครื่องจักร (lock out/tag out) การผูกยึดม้วนเหล็กให้มั่นคง อุปกรณ์คุ้มครองความปลอดภัยส่วนบุคคล และนโยบายห้ามมีคนโดยสารบนรถยก บริษัทมีคณะกรรมการความปลอดภัย มีการประชุมคณะกรรมการทุกเดือน และมีการติดประกาศแจ้งผลการประชุมให้พนักงานทราบทุกครั้ง ไม่มีการกำหนดการประชุมประจำเกี่ยวกับความปลอดภัยในระดับพนักงาน พนักงานจะได้รับการฝึกอบรมหน้างานโดยพนักงานเก่าที่เคยทำหน้าที่นั้น เหยื่อผู้เคราะห์ร้ายเคยรับการฝึกอบรมหน้างานเกี่ยวกับงานที่ต้องปฏิบัติกับ เครื่องที่เขารับผิดชอบ ผ่านการฝึกอบรมในชั้นเรียนเกี่ยวกับระเบียบวิธีในการปฏิบัติเกี่ยวกับ lockout/tag out และการใช้อุปกรณ์ป้องกันภัยส่วนบุคคล ผ่านการอบรมการใช้รถยกครบ 8 ชั่วโมงมาได้ประมาณ 3 สัปดาห์ก่อนเกิดเหตุ เหยื่อปฏิบัติหน้าที่มาแล้ว 2 ปี อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นเป็นอุบัติเหตุรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตเป็นครั้งแรกของบริษัท

การสอบสวนอุบัติเหตุ
บริษัทต้นเหตุเป็นบริษัทจำหน่ายเหล็กแผ่น มีสายการผลิตสองสายสำหรับปั๊มตัดม้วนเหล็กให้เป็นเหล็กแผ่นตามขนาดที่ต้องการ  สายการผลิตเดิมดำเนินการมาแล้วประมาณ 20 ปี ส่วนสายการผลิตใหม่ดำเนินการมาได้ 5 ปี กระบวนการในสายการผลิตทั้งสองมีความแตกต่างกันอยู่บ้าง
            ในสายการผลิตเก่าจะใช้รถยกในการยกม้วนเหล็กขึ้นวางบนเครื่องปั๊มแผ่นเหล็กให้เรียบซึ่งตั้งอยู่กับที่   เมื่อเหล็กที่ถูกปั๊มเรียบแล้ว   จะถูกส่งผ่านสายพานลำเลียงไปยังเครื่องตัดเพื่อปั๊มตัดแผ่นเหล็กให้ได้ขนาดตามที่ลูกค้าต้องการ   
            ส่วน ในสายการผลิตใหม่ (ที่เกิดอุบัติเหตุ) ทำงานด้วยความเร็วสูงกว่าสายการผลิตเก่า รถยกจะยกม้วนเหล็กขึ้นไปวางอยู่ในรถลำเลียงม้วนเหล็ก   รถ ลำเลียงจะเลื่อนไปตามรางสู่เครื่องปั๊มเหล็กให้เรียบ รถลำเลียงจะป้อนม้วนเหล็กให้กับลูกกลิ้งรูปร่างกรวยที่จะหนีบจับม้วนเหล็ก ป้อนเข้าเครื่องปั๊มเหล็กให้เรียบ เหล็กจะถูกปั๊มให้เรียบและตัดออกเป็นชิ้นย่อย รถลำเลียงเคลื่อนที่ไปตามรางเลื่อนได้ด้วยชุดโซ่และล้อเฟืองที่อยู่ใต้ตัวรถ ขับเคลื่อนด้วยกระแสไฟฟ้า
480 โวลต์ ทั้งสองไลน์ทำงานตลอด 24 ชั่วโมงต่อวัน โดยแบ่งเป็นกะทำงาน 8 ชั่วโมงต่อกะ เริ่มงานเวลา 6.30 น.14.30 น. และ 22.30 น. ตามลำดับ เหตุเกิดช่วงระหว่างกะ 14.30 น. ถึง 22.30 น.
            ในวันเกิดเหตุ พนักงานผู้เคราะห์ร้ายเริ่มงานในสายการผลิตใหม่เมื่อเวลา 14.30 น. เขาและเพื่อนร่วมงานเริ่มงานในสายการผลิตใหม่ได้ปรับแต่งเครื่องเล็กน้อยใน ช่วงต้นของกะ พวกเขาพึ่งกลับจากการรับประทานอาหารมื้อเย็นเวลาประมาณ 19.30 เมื่อ รถลำเลียงติดขัดกับเครื่องปั๊มเหล็กให้เรียบ และไม่สามารถเคลื่อนที่ได้ พนักงานผู้เคราะห์ร้ายได้แจ้งให้หัวหน้ากะทราบว่ารถลำเลียงไม่สามารถเคลื่อน ที่ได้ และเป็นไปได้ว่าโซ่อาจหลุดออกจากเฟือง หัวหน้ากะงานพร้อมพนักงานทั้งสองคนมายังเครื่องปั๊มเพื่อดูปัญหา พนักงานทั้งสองคนช่วยกันถอดรื้อการ์ดครอบเครื่องออกและพบว่าโซ่หลุดออก จากล้อเฟืองตามที่คาดไว้    พนักงาน ผู้เคราะห์ร้ายบอกหัวหน้ากะว่าสลักที่ยึดโซ่หลุดหาย ขณะที่หัวหน้ากะไปแผนกซ่อมบำรุงพร้อมพนักงานอีกคนหนึ่งเพื่อเบิกสลักยึดโซ่ ตัวใหม่ พนักงานผู้เคราะห์ร้ายได้ใช้รถยก ยกรถลำเลียงขึ้นประมาณ
1 ฟุต เพื่อมุดเข้าไปใส่โซ่กลับเข้าที่ เขาได้แจ้งให้หัวหน้ากะทราบทันทีที่หัวหน้ากะกลับมาจากแผนกซ่อมบำรุงว่าเขาใส่โซ่เข้าที่เดิมแล้ว  แต่ หาคลิ๊ปล๊อกสลักโซ่ไม่พบ และที่แผนกซ่อมบำรุงก็ไม่มีอะไหล่สำรองอยู่ พวกเขาจึงช่วยกันหาจนพบคลิ๊ปล๊อกที่หลุดหายไป หัวหน้ากะออกจากที่เกิดเหตุไปแล้วขณะที่พนักงานทั้งสองยังคงช่วยกันซ่อมโซ่ ลำเลียงต่อ  ขณะที่เพื่อนร่วมงานช่วยถือไฟฉายส่องแสงสว่างให้ ผู้เคราะห์ร้ายก็อยู่ในตำแหน่งใต้ม้วนเหล็กที่หนักประมาณ 5 ตันเพื่อใส่คลิ๊ปกลับเข้าที่เดิมเพื่อจะได้ทำการผลิดต่อไป
             เพื่อนพนักงานของผู้เคราะห์ร้ายได้ยินเสียงดังและเห็นม้วนเหล็กร่วงหล่นลงมา เขาพยายามดึงร่างของผู้เคราะห์ร้ายออกจากรถลำเลียงแต่ไม่สามารถทำได้  รถ ลำเลียงตกลงมาทับร่างของผู้เคราะห์ร้ายที่บริเวณหน้าอกและศีรษะ เพื่อนพนักงานในบริเวณใกล้เคียงได้เรียกหัวหน้ากะและเรียกรถพยาบาล พวกเขาใช้รอกยกรถลำเลียงออกจากร่างของผู้เคราะห์ร้ายวางลงบนแท่นรองรับ น้ำหนักรถ และให้ออกซิเจนกับผู้บาดเจ็บขณะรอความช่วยเหลือของแพทย์ หน่วยช่วยชีวิตฉุกเฉินของทางราชการมาถึงที่เกิดเหตุพร้อมเจ้าหน้าที่ตำรวจ ภายในเวลาเพียง
8 นาทีหลังได้รับแจ้งเหตุ (20.48 น.) เวลา 21.10 น. คณะช่วยเหลือประกาศว่าผู้บาดเจ็บเสียชีวิตในที่เกิดเหตุแล้ว
            ที่ หน่วยงานจะมีสำเนาเอกสารคู่มือการใช้งานเครื่องมือ อุปกรณ์ในกระบวนการผลิตอยู่ แต่ไม่มีการระบุถึงวิธีการซ่อม หรือติดตั้งโซ่ไว้ในคู่มือ ตามคำให้การของพนักงานผู้ช่วย แผ่นเหล็กที่ตัดซอยออกจากม้วนเหล็ก รวมถึงเศษโลหะจากม้วนเหล็กมักหล่นมักร่วงลงมาบนรางเลื่อนบ่อยๆ เป็นสาเหตุให้ชุดโซ่ลำเลียงติดขัด หรือไปขวางรางเลื่อนไม่ให้รถลำเลียงเคลื่อนที่ได้สะดวก

สาเหตุของการเสียชีวิต
ผลการชันสูตรศพระบุสาเหตุการเสียชีวิตเนื่องมาจากได้รับการกระแทกอย่างแรงที่บริเวณทรวงอก ศีรษะ และช่องท้อง

ข้อเสนอแนะ/ข้อพิจารณ์
ข้อเสนอแนะ#1.
นายจ้างต้องจัดให้มีการทบทวนระเบียบวิธีเกี่ยวกับการควบคุมแหล่งจ่ายพลังงานขณะปิดเครื่องเพื่อซ่อมบำรุง (lock out/ tag out) ให้สามารถนำไปปฏิบัติได้ และต้องบังคับใช้อย่างเคร่งครัด
ข้อพิจารณ์:
นาย จ้างควรจัดให้มีนโยบาย และระเบียบวิธีในการควบคุมแหล่งพลังงานตามมาตรฐานความปลอดภัยเพื่อช่วยให้ พนักงานมีความปลอดภัยจากการใช้พลังงานในขณะให้บริการหรือซ่อมบำรุงเครื่อง จักร อุปกรณ์ มาตรฐานนี้จะระบุ
            (1) ระเบียบวิธี และข้อปฏิบัติในการหยุดการทำงานของเครื่อง และตัดแหล่งจ่ายพลังงาน หรือติดป้ายแจ้งห้ามใช้งานเครื่องจักร และอุปกรณ์
            (
2) จัดให้พนักงานได้รับการฝึกอบรมให้รู้บทบาทหน้าที่ของตนเองในเรื่องของlock out/tag out           (3) กำหนด ให้มีการสำรวจตรวจตราเป็นระยะว่ามีการปฏิบัติตามทุกครั้ง มาตรฐานนี้ใช้ได้กับการจ้างงานในวงการอุตสาหกรรมทั่วไป และครอบคลุมการให้บริการ และการซ่อมบำรุงเครื่องจักรและอุปกรณ์ ที่เครื่องจักรที่อาจมีการติดเครื่อง หรือมีพลังงานตกค้างปล่อยออกมาจากเครื่องโดยไม่คาดคิด อันอาจก่อให้เกิดการบาดเจ็บขึ้นได้

            ใน เหตุการณ์ครั้งนี้ นโยบายที่มีอยู่ของบริษัทเกี่ยวกับเรื่องนี้ไม่มีการระบุรายละเอียดที่ ชัดเจนเกี่ยวกับบทบาทหน้าที่ ความรับผิดชอบของพนักงาน และไม่ระบุข้อกำหนดที่จำเป็นเป็นมาตรฐาน และควรต้องมีการทบทวนในการนำไปปฏิบัติ หลังจากออกนโยบายแล้ว ควรจัดให้มีการฝึกอบรมทันที ผู้บังคับบัญชา รวมถึงหัวหน้ากะ ควรได้รับการฝึกอบรมรายละเอียดข้อกำหนดในนโยบาย รวมถึงการสำรวจตรวจสอบสถานที่ทำงานให้เป็นไปตามข้อกำหนดของนโยบาย           
            หลังเกิดเหตุ บริษัทได้ร่างระเบียบวิธี และ รายการตรวจสอบ (lock out/tag out procedure/checklist) สำหรับใช้กำหนดและควบคุมแหล่งจ่ายพลังงานก่อนดำเนินการซ่อม และติดตั้งระบบโซ่ลำเลียง ซึ่งอยู่ระหว่างทบทวนร่างเอกสาร ผู้สอบสวนแนะนำให้ทบทวนระเบียบวิธีกับบริษัทผู้ผลิตระบบรถลำเลียงก่อนประกาศ ใช้ระเบียบวิธี และรายการตรวจสอบในทางปฏิบัติ                                                                                                                                                                     

ข้อเสนอแนะ#2.
นายจ้างต้องกำหนดให้การใช้เครื่องจักร อุปกรณ์ทั้งหลาย ต้องเป็นไปตามวัตถุประสงค์การใช้งานของเครื่องจักร อุปกรณ์นั้น
ข้อพิจารณ์:
ในเหตุการณ์ครั้งนี้ ผู้ตายได้ใช้รถยก ยกม้วนเหล็กหนัก 5 ตัน ซึ่งในที่สุดม้วนเหล็กที่หนักนี้ก็เลื่อนหลุดจากงารถยกเป็นเหตุให้ผู้ตายที่ มุดเข้าไปซ่อมชุดโซ่อยู่ใต้รถลำเลียงเสียชีวิตทันที แม้ว่ารถยกจะถูกออกแบบมาให้ใช้ยกของที่มีน้ำหนักมากก็ตาม แต่ไม่ควรใช้ในการยกของและใช้แทนอุปกรณ์อื่นที่เหมาะสมกว่าในงานซ่อมบำรุง พนักงานไม่ควรเป็นอย่างยิ่งที่จะได้รับอนุญาตให้เข้าไปทำงานอยู่ใต้สิ่งของ ที่ถูกยกไว้ในตำแหน่งเหนือศีรษะ

ข้อเสนอแนะ#3.
นายจ้างต้องกำหนดให้มีการจัดเก็บสิ่งของเครื่องใช้ให้เป็นระเบียบเรียบร้อยเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วทั้งบริษัท
ข้อพิจารณ์:
อันตราย ย่อมเกิดได้จากการสะสมวัตถุสิ่งของอย่างไม่เป็นระเบียบทั่วบริเวณสถานที่ทำ งาน ในเหตุการณ์นี้ พนักงานให้การว่ามีเศษสิ่งของจากม้วนเหล็ก และสายรัดม้วนเหล็กที่คมหล่นสะสมอยู่รอบรถลำเลียง และอาจนำไปสู่ปัญหาที่เกิดกับชุดโซ่ได้ เหตุการณ์ นี้เกิดขึ้นได้แม้จะมีนโยบายของบริษัทระบุให้พนักงานที่ดูแลเครื่องโดยตรงมี หน้าที่เก็บเศษสายรัดม้วนเหล็ก และเศษวัสดุอื่นๆออกจากเครื่องก่อนเลิกงานแต่ละกะก็ตาม นโยบายของบริษัทควรต้องบังคับให้เก็บเศษวัสดุใส่ในถังรวบรวมขยะทันทีที่พบ เห็นเศษวัสดุตกหล่นจากม้วนเหล็กลงในบริเวณเครื่องจักร

ข้อเสนอแนะ#4.
นายจ้างต้องจัดให้มีบุคคลที่มีความสามารถกำหนดและแก้ไขสถานการณ์ที่อันตรายได้อยู่ประจำทุกกะงานข้อพิจารณ์:
ใน งานอุตสาหกรรมที่มีความเสี่ยงควรมีผู้สามารถระบุและแก้ไขสถานการณ์อันตราย ไว้ประจำ ผู้มีความสามารถที่กล่าวถึงนี้ต้องทำการตรวจตราสถานที่ทำงานเป็นประจำ ระบุสิ่งที่น่าเป็นอันตราย และควรอยู่ช่วยพนักงานแผนกผลิตเมื่อเครื่องจักร หรือกระบวนการมีปัญหา การตรวจตราความปลอดภัยโดยผู้รู้เป็นประจำจะช่วยในการกำหนดจัดทำระเบียบวิธี ในการปฏิบัติงานอย่างปลอดภัย นอกจากนี้การตรวจสอบทั้งแบบสุ่มตรวจ และการตรวจที่มีกำหนดช่วงเวลาแน่นอน แสดงให้เห็นชัดถึงการรักษาพันธะสัญญาของนายจ้างในเรื่องของความปลอดภัย และ การป้องกันอันตรายเนื่องจากการทำงาน


 


 
 
บริษัท วันสต๊อปเอ็ชอาร์ จำกัด : เลขที่ 33/41 ลาดพร้าว 1 ถนนลาดพร้าว แขวงจอมพล เขตจตุจักร กรุงเทพมหานคร 10900
โทรศัพท์ : 02-513-7445 / 081-819-4332 โทรสาร : 02-511-3903 ต่อ 102 E-mail : webmaster@shethai.com