แหล่งรวมข้อมูลวิชาการ หลักสูตรฝึกอบรมด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
 
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อและกระดูกจากงานเชื่อมโลหะ
ความปลอดภัยในการทำงานกับไฟฟ้า
การทำงานในสภาพอากาศร้อน
การดูแลรักษาหน้ากากป้องกันก๊าซพิษ
ประเภทของหน้ากากป้องกันก๊าซพิษ
การระบายอากาศ
การปิดเดินเครื่องเพื่อการซ่อมบำรุง
ความปลอดภัยในการใช้ไฟฟ้า
ป้ายและเครื่องหมายแสดงอันตราย
ความปลอดภัยในสำนักงาน
Office safety
Warehouse Safety
แบบ ธพ.ฟ.2ร.3 รายละเอียดต้นทุนการผลิตและต้นทุนขาย ประจำเด ...
แบบ ธพ.ฟ.2ร.2 รายละเอียดค่าใช้จ่ายในการขายและบริหาร ประจำ ...
แบบตรวจสอบการให้บริการทางการแพทย์และการปฐมพยาบาล
แบบตรวจสอบการฆ่าเชื้อผ้าและอุปกรณ์
vdomenu
ใช้เครื่องดับเพลิงให้ถูกกับประเภทของไฟ
ทำไมต้องใส่ seat belt
วิธีการใช้เครื่องดับเพลิงมือถือ
ผู้ช่วยผู้จัดการตกจากพัลเลทรถโฟล์คลิฟท์เสียชีวิต
ผู้ช่วยผู้จัดการคลังสินค้าของศูนย์บริการ ...
การระเบิดที่เกิดจากการเชื่อมถังน้ำมัน
การระเบิดมักจะนำไปสู่การบาดเจ็บที่รุนแรง ...
ไฟไหม้จากการใช้ท่อไฮดรอลิกที่ทำจากโลหะใกล้กับสายไฟ
เกิดเหตุไฟไหม้หรือไฟฟ้าลัดวงจร เมื่อมีกา ...
พนักงานเสียชีวิตในถังผสม(Mixer Tank)
พนักงานคุมเครื่องผสมเสียหลัก พลัดตกลงไปใ ...
กลุ่มศูนย์การแพทย์เฉพาะทางด้านอาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม
กลุ่มศูนย์การแพทย์เฉพาะทางด้านอาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม
 

แขนของหัวหน้างานกะติดอยู่ระหว่างลูกกลิ้งเครื่องม้วนกระดาษบาดเจ็บจนถึงแก่ความตาย
กรณีศึกษา : อัพเดทเมื่อจันทร์ ที่ 26 เดือน มีนาคม พ.ศ.2555 เข้าชม : 3122
แขนของหัวหน้างานกะติดอยู่ระหว่างลูกกลิ้งเครื่องม้วนกระดาษบาดเจ็บจนถึงแก่ความตาย
 
  แขนของหัวหน้างานกะติดอยู่ระหว่างลูกกลิ้งเครื่องม้วนกระดาษบาดเจ็บจนถึงแก่ความตาย  
 

หัว หน้างานกะเสียชีวิตหลังจากที่แขนของเขาติดอยู่ระหว่างลูกกลิ้งของเครื่อง ม้วนกระดาษ ขณะเกิดเหตุ เขากำลังตรวจสภาพของสักหลาดที่เคลื่อนที่อยู่บนลูกกลิ้งของเครื่องผลิตกระดาษ เมื่อเกิดรอยกระดาษขาดขื้นบริเวณด้านซ้ายของกระดาษที่กลิ้งอยู่บนชุดลูกกลิ้ง ลูกกลิ้งตัวล่างจะอยู่กับที่หุ้มด้วยสักหลาด ลูกกลิ้งตัวบนหมุนกดกระดาษให้แนบกับสักหลาด  เขาเข้ามาที่บริเวณลูกกลิ้งซึ่งไม่มีการ์ดกั้น และโดยที่ไม่ยกลูกกลิ้งตัวบนขึ้นให้ห่างจากลูกกลิ้งตัวล่าง  เขาเริ่มใช้มือสัมผัสกับผืนสักหลาดเพื่อค้นหาสิ่งผิดปกติที่ทำให้สีขาดช่วงบนของกระดาษ   ไม่มีผู้เห็นเหตุการณ์ว่าเกิดขึ้นได้อย่างไรที่แขนของเขาถูกดึงขึ้นไปติดอยู่ระหว่างลูกกลิ้งทั้งสองลูก   มีพนักงานคนหนึ่งเดินผ่านมาเห็นเขาติดอยู่ในลูกกลิ้ง เขารีบโยกคันบังคับให้ยกลูกกลิ้งตัวบนขึ้น   ร่าง ของผู้บาดเจ็บจึงตกลงมากองกับพื้น เขารีบวิ่งเข้าไปช่วยผู้บาดเจ็บและพบว่าบริเวณไหล่ขวาของเขาถูกเครื่องตัด ขาดไปบางส่วน พยาบาลประจำโรงงานถูกเรียกมาถึงที่เกิดเหตุในเวลาไม่เกิน 2 นาที ถัดมา เธอได้ตรวจอาการบาดเจ็บทั่วไป พบว่าผู้บาดเจ็บหมดสติไม่รู้สึกตัว เสียเลือดมาก และชีพจรไม่เต้น พยาบาลและพนักงานช่วยกันห้ามเลือด และช่วยชีวิตผู้บาดเจ็บด้วยการทำ CPR ขณะเรียกรถพยาบาล หน่วยพยาบาลฉุกเฉินมาถึงภายในเวลา 4 นาที พวกเขาทำ CPR ให้ผู้บาดเจ็บต่อ พร้อมให้การปฐมพยาบาลขณะนำผู้บาดเจ็บส่งโรงพยาบาลประจำท้องที่   ซึ่ง เขาตายในเวลาต่อมา การสอบสวนอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นในเวลาต่อมาได้บทสรุปเพื่อป้องกันไม่ให้เกิด เหตุการณ์เช่นนี้ขึ้นอีก โดยให้บริษัทดำเนินการดังนี้

  • ติดตั้งการ์ดกั้นพื้นที่ที่มีความเสี่ยงภัย
  • พิจารณาการออกแบบติดตั้งประตูที่มีล๊อกในตัว เพื่อป้องกันพนักงานให้พ้นจากพื้นที่เสี่ยง
  • ทบทวนให้มีโปรแกรมการทำงานที่ปลอดภัยทุกแห่งที่เป็นไปได้
  • ติดตั้งป้าย อันตราย / สัญญาณเตือนภัย / แผ่นปลิว ในที่ที่มองเห็นได้ง่าย
  • จัดให้มีการสำรวจความปลอดภัยสถานที่ทำงานทั้งแบบกำหนดตารางเวลา และแบบสุ่มตรวจ
  • จัดให้มีการประมวลความเสี่ยงภัยเปรียบเทียบกับสถานประกอบการอื่น

 

ข้อมูลเบื้องต้น

นาย จ้างเป็นบริษัทผู้ผลิตกระดาษเคลือบ และ ไม่เคลือบผิวคุณภาพสูง หน่วยงานดูแลความปลอดภัยประกอบด้วย เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยหนึ่งคน ผู้ช่วยสองคน และพยาบาลอีกหนึ่งคน ดำเนินการมาแล้ว 40 ปี เจ้าของคนปัจจุบันพึ่งจะรับช่วงดำเนินการกิจการได้เพียงสองเดือน มีพนักงานรวม 650 คน บริษัทมีเอกสารนโยบายและระเบียบวิธีปฏิบัติเกี่ยวกับความปลอดภัย อย่างไรก็ตาม ณ เวลาที่เกิดเหตุการณ์ ยังไม่มีการระบุรายละเอียดงานเฉพาะที่ผู้ตายปฏิบัติในเอกสารความปลอดภัย   มีการสอนงานกันเองระหว่างพนักงานด้วยการปฏิบัติงานจริง   มี การอบรมพิเศษด้วยวีดีโอ มีการจัดประชุมความปลอดภัยโดยหัวหน้างานผู้ซึ่งต้องรับผิดชอบความปลอดภัยของ พนักงานในสังกัด ผู้ตายได้ปฏิบัติหน้าที่ในตำแหน่งหัวหน้ากะให้กับนายจ้างคนปัจจุบันเป็นเวลา สองเดือน เขาทำงานในบริษัทนี้มานาน 7 ปีแล้ว อยู่ในตำแหน่งหัวหน้ากะมาเป็นเวลา 4 ปี

 

การสอบสวนอุบัติเหตุ

การ ผลิตกระดาษเป็นกระบวนการผลิตที่เริ่มต้นตั้งแต่การตัดไม้จนกระทั่งได้ แผ่นกระดาษตามขนาดที่ต้องการออกมา ต้นไม้ที่ถูกตัดมาจะถูกย่อยจนเป็นเยื่อไม้ ตามด้วยกระบวนการทางเคมี แยกสารเคมีออก แยกปมไม้ที่ย่อยไม่หมด แยกสิ่งสกปรกเจือปนที่ไม่ต้องการออก  ทำ การฟอกขาวเฉพาะเยื่อไม้ที่ใช้ได้ สับให้ละเอียด รีด และย้อมสี เยื่อไม้ในขั้นตอนนี้จะไหลไปกับน้ำด้วยความเร็วควบคุมผ่านไปยังแผ่นกรองที่ ทำด้วยลวดถักเพื่อกรองเอาน้ำออก เหลือชั้นของเยื่อไม้ที่ยังคงมีน้ำติดค้างอยู่ในสัดส่วนค่อนข้างสูง แผ่นเยื่อไม้ที่แยกได้จะถูกลำเลียงไปบนสักหลาดที่ม้วนผ่านลูกกลิ้งจำนวนมาก ซึ่งน้ำที่ยังคงค้างอยู่บางส่วนจะถูกแยกทิ้งไปอีก สุดท้ายจะไหลเลื่อนผ่านไปบนแถวลูกกลิ้งร้อนชุดหนึ่งเพื่อให้น้ำที่เหลือ ระเหยออกจากเยื่อกระดาษ

เครื่องจะทำงานตลอด 24 ชั่วโมงโดยแบ่งออกเป็น 3 กะ กะละ 8 ชั่วโมง ทำงานปีละ 365 วัน เครื่องผลิตกระดาษที่มีอยู่ 3 เครื่อง มีกำลังผลิตประมาณ 650 ตันต่อวัน แต่ละเครื่องใช้พนักงาน 9 คน ได้แก่หัวหน้ากะผู้เคราะห์ร้าย ผู้คุมเครื่อง มือที่หก มือที่ห้า มือที่สี่ มือที่สาม พนักงานหลังเครื่อง พนักงานหน้าเครื่อง และพนักงานเตรียมวัตถุดิบ ทำงานระหว่างเวลา 07.00-15.00 น (ในวันเกิดเหตุ) การผลิตดำเนินไปตามปกติจนถึงเวลา 07.33 น เกิดรอยกระดาษขาดบริเวณที่สักหลาดกลิ้งอยู่บนลูกกลิ้งตัวล่าง ที่ตรงนั้นจะมีลูกกลิ้ง 2 ลูกคู่กันอยู่ ลูกกลิ้งตัวบนสามารถขยับขื้นลงได้ด้วยระบบนิวเมติกส์ มีเส้นผ่าศูนย์

กลาง 14 นิ้ว ยาว 25 ฟุต ลูกกลิ้งตัวล่างอยู่กับที่ เป็นลูกกลิ้งหุ้มด้วยสักหลาด เส้นผ่าศูนย์กลาง 18 นิ้ว ความยาว 25 ฟุต เช่นกัน ลูกกลิ้งตัวบนสามารถลดระดับลงเพื่อกดกระดาษให้แนบติดกับลูกกลิ้งสักหลาด และยกขึ้นเมื่อต้องการตรวจดู หรือ ซ่อมบำรุงเครื่อง ขณะที่ลูกกลิ้งตัวบนอยู่ในตำแหน่งกดลูกกลิ้งตัวล่าง จะมีช่องห่างระหว่างลูกกลิ้งทั้งสองลูกประมาณ 1 นิ้ว ทางเดินที่เป็นทางเข้าหน้าเครื่อง ทำด้วยเหล็กแผ่น ยกสูงจากพื้น 9 นิ้ว ขนาดกว้าง 2 ฟุต ยาว 25 ฟุต

ผู้ ตายได้เข้าไปยังบริเวณลูกกลิ้งซึ่งไม่มีการ์ดกั้น และเริ่มใช้มือลูบสัมผัสสักหลาดลูกกลิ้งเพื่อหาต้นเหตุที่ทำให้กระดาษเป็น รอย โดยไม่ได้ยกลูกกลิ้งตัวบนขึ้น แม้จะไม่มีพยานเห็นเหตุการณ์ แต่เป็นที่ประกฎชัดว่าขณะที่มือข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างของผู้ตายถูก ดึงเข้าไปในเครื่อง  ผู้ตายยืนอยู่หน้าลูกกลิ้งที่กำลังทำงาน ตำแหน่งช่องว่างที่กระดาษถูกรีดผ่านลูกกลิ้งทั้งสอง อยู่สูงจากพื้นที่เขายืนอยู่ประมาณ 6 ฟุต (ดูรูปประกอบ) พนักงานคนหนึ่งเดินผ่านมาและเห็นผู้ตายติดอยู่กับลูกกลิ้ง เขารีบกลับไปโยกคันบังคับให้ลูกกลิ้งตัวบนยกสูงขึ้น (คันบังคับอยู่ห่างจากบริเวณลูกกลิ้งประมาณ 10 ฟุต) ปล่อยให้ร่างของผู้ตายตกลงมากองกับพื้น เขารีบกลับมาช่วยผู้ตายและพบว่าบริเวณไหล่ขวาของผู้ตายมีรอยตัดเกือบขาด ผู้ตายยังพอมีสติอยู่และพูดว่ารู้สึกเจ็บมาก พนักงานผู้นั้นวิ่งไปใช้โทรศัพท์ที่อยู่ใกล้ที่สุดเรียกพยาบาลประจำโรงงาน ซึ่งเธอก็มาถึงในเวลาไม่เกิน 2 นาที เธอได้ตรวจอาการบาดเจ็บ เธอพบว่าผู้ตายหมดสติ เสียเลือดมาก และไม่สามารถตรวจวัดชีพจรได้ รถพยาบาลถูกเรียกมาที่เกิดเหตุขณะที่เธอ และ พนักงานพยายามทำการห้ามเลือด และ ช่วยชีวิตด้วยการทำ CPR ให้ผู้ตาย ทีมผู้ช่วยเหลือมาถึงภายในเวลา 4 นาที ทำ CPR และปฐมพยาบาลผู้ตายต่อขณะนำส่งโรงพยาบาลที่ซึ่งผู้บาดเจ็บถึงแก่ความตาย

 

สาเหตุของการเสียชีวิต

แพทย์ระบุสาเหตุการเสียชีวิตของผู้ตายว่าเนื่องมาจากการเสียเลือดมาก

 

ข้อเสนอแนะ/ ข้อวิจารณ์

ข้อเสนอแนะที่ 1   บริษัทต้องจัดให้มีการ์ดเพียงพอที่จะกั้นทางเข้าเขตเสี่ยงภัย

ข้อวิจารณ์  ทางเข้าหน้าลูกกลิ้งเป็นทางเดินยกพื้นทำด้วยเหล็กสเตนเลสสูงประมาณ 9 นิ้ว กว้างประมาณ 2 ฟุต ยาว 25 ฟุต อยู่ติดกับส่วนของลูกกลิ้ง ไม่มีรั้วกั้นคนเดินผ่านไปมา บริษัทควรจัดให้มีรั้ว หรือ ประตูที่ล๊อกได้เองกั้นทางเดินไม่ให้คนเเข้าคนใกล้บริเวณลูกกลิ้ง

หมายเหตุ หลังเกิดเหตุ บริษัทได้ติดตั้งโซ่กั้นทางเข้าทั้งสองด้านแล้ว

 

ข้อเสนอแนะที่ 2   บริษัทควรพิจารณาออกแบบและติดตั้งประตูกั้นถาวรที่ล๊อกได้เองเพื่อป้องกันคนให้ห่างจากบริเวณเสี่ยงภัย

ข้อวิจารณ์  เนื่อง จากการทำงานหน้าเครื่องจักรที่มีชิ้นส่วนเคลื่อนไหวอยู่อาจเกิดอันตรายขื้น ได้ บริษัทจึงควรพิจารณาถึงการติดตั้งการ์ดในบริเวณที่เครื่องจักรทำงานอยู่ เครื่องผลิตกระดาษนี้เริ่มทำการผลิตมากว่า 20 ปีแล้ว และยังคงเดินเครื่องอยู่ปกติเหมือนเมื่อตอนติดตั้ง บริษัทควรติดต่อกับผู้ผลิตเครื่องหาอุปกรณ์ป้องกันคนไม่ให้สัมผัสกับเครื่อง ขณะที่เครื่องกำลังทำงานอยู่

หมายเหตุ บริษัทได้ติดต่อกับผู้ผลิตเครื่องให้เข้ามาสำรวจ และมีแผนที่จะติดตั้งประตูที่ล๊อกได้ด้วยตัวเองและมีกลไกยกลูกกลิ้งตัวบนให้ สูงขึ้นจากลูกกลิ้งตัวล่างทุกครั้งที่มีการเปิดประตู รวมถึงกำลังพิจารณาวิธีการอื่นให้เลือก

 

ข้อเสนอแนะที่ 3   บริษัทควรจัดให้มีการทบทวนโปรแกรมเกี่ยวกับความปลอดภัยที่มีอยู่ให้ทันสมัย

ข้อวิจารณ์   แม้ ว่าบริษัทจะมีเอกสารทั่วไปเกี่ยวกับโปรแกรมความปลอดภัย แต่กลับไม่มีรายละเอียดระเบียบปฏิบัติในการตรวจลูกกลิ้งสักหลาด โปรแกรมความปลอดภัยควรได้รับการทบทวนตามความจำเป็นอยู่เป็นประจำ เพื่อให้เห็นถึงสภาพที่ไม่ปลอดภัย และดำเนินการลด หรือกำจัดออกไป โปรแกรมควรรวมถึงระเบียบปฏิบัติเฉพาะทุกครั้งที่มีการเข้าไปในบริเวณลูก กลิ้ง อย่างน้อยต้องมีกลไกยกลูกกลิ้งตัวบนขื้น และ ป้องกันไม่ให้มันตกลงมาในตำแหน่งที่ไม่ปลอดภัยทุกครั้งที่จะมีการเข้าไป บริเวณลูกกลิ้ง

 

ข้อเสนอแนะที่ 4   บริษัทควรจัดให้มีป้ายสัญญาณเตือนภัย แผ่นปลิว ติดไว้ในที่มองเห็นได้ง่าย

ข้อวิจารณ์   ณ วัน เวลาที่เกิดเหตุ บริษัทมีป้ายเตือนติดอยู่ปลายโครงสร้างเฟรมของเครื่อง ลักษณะของป้ายเตือนไม่สามารถอ่านข้อความได้ บริษัทควรมีการสำรวจพื้นที่เหมาะสมที่จะติดป้ายเตือนให้เห็นได้ชัดเจนเป็น ประจำ

หมายเหตุ บริษัทได้ติดตั้งป้ายเตือนชัดเจนที่หน้าทางเดินเข้าบริเวณลูกกลิ้งมีข้อความว่า ระวังอันตรายจากลูกกลิ้ง

 

ข้อเสนอแนะที่ 5   บริษัทควรจัดให้มีการสำรวจสถานที่ทำงาน ทั้งแบบมีกำหนดเวลา และ แบบไม่แจ้งล่วงหน้า

ข้อวิจารณ์   ควร มีการจัดให้มีการสำรวจความปลอดภัยสถานที่ทำงานทั้งแบบมีกำหนดเวลา และ แบบไม่กำหนดเวลาให้ทราบล่วงหน้าโดยกรรมการผู้มีอำนาจ เพื่อให้มั่นใจได้ว่าไม่มีสภาพเสี่ยงภัยในสถานที่ทำงาน โปรแกรมความปลอดภัยที่ดีจะบังเกิดผลก็ต่อเมื่อถูกนำไปใช้ปฏิบัติ การสำรวจความปลอดภัยอาจไม่สามารถกำจัดอันตรายต่อร่างกายให้หมดไปได้ แต่จะสื่อถึงพันธะสัญญาของบริษัทในการบังคับใช้มาตรการความปลอดภัยในการ ป้องกันอันตรายต่อร่างกาย

 

ข้อเสนอแนะที่ 6   บริษัทควรจัดให้มีการประเมินความเสี่ยงภัยเปรียบเทียบกับบริษัทอื่นในธุรกิจเดียวกัน

ข้อวิจารณ์   บริษัทมีโรงงานอยู่หลายแห่ง มีจำนวนพนักงานรวมทั้งสิ้นประมาณ 2,000 คน มีเครื่องผลิตกระดาษเหมือนกับเครื่องที่เกิดอุบัติเหตุนี้ จึงควรมีการประเมินความเสี่ยงภัยในโรงงานเหล่านี้เปรียบเทียบกันว่ามีมีสภาพ ความเสี่ยงเช่นเดียวกันหรือไม่ และให้กำจัดให้หมดไป

หมายเหตุ   บริษัทกำลังจัดให้มีการประเมินเปรียบเทียบ




 
 
บริษัท วันสต๊อปเอ็ชอาร์ จำกัด : เลขที่ 33/41 ลาดพร้าว 1 ถนนลาดพร้าว แขวงจอมพล เขตจตุจักร กรุงเทพมหานคร 10900
โทรศัพท์ : 02-513-7445 / 081-819-4332 โทรสาร : 02-511-3903 ต่อ 102 E-mail : webmaster@shethai.com