แหล่งรวมข้อมูลวิชาการ หลักสูตรฝึกอบรมด้านความปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
 
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อและกระดูกจากงานเชื่อมโลหะ
ความปลอดภัยในการทำงานกับไฟฟ้า
การทำงานในสภาพอากาศร้อน
การดูแลรักษาหน้ากากป้องกันก๊าซพิษ
ประเภทของหน้ากากป้องกันก๊าซพิษ
การระบายอากาศ
การปิดเดินเครื่องเพื่อการซ่อมบำรุง
ความปลอดภัยในการใช้ไฟฟ้า
ป้ายและเครื่องหมายแสดงอันตราย
ความปลอดภัยในสำนักงาน
Office safety
Warehouse Safety
แบบ ธพ.ฟ.2ร.3 รายละเอียดต้นทุนการผลิตและต้นทุนขาย ประจำเด ...
แบบ ธพ.ฟ.2ร.2 รายละเอียดค่าใช้จ่ายในการขายและบริหาร ประจำ ...
แบบตรวจสอบการให้บริการทางการแพทย์และการปฐมพยาบาล
แบบตรวจสอบการฆ่าเชื้อผ้าและอุปกรณ์
vdomenu
ใช้เครื่องดับเพลิงให้ถูกกับประเภทของไฟ
ทำไมต้องใส่ seat belt
วิธีการใช้เครื่องดับเพลิงมือถือ
ผู้ช่วยผู้จัดการตกจากพัลเลทรถโฟล์คลิฟท์เสียชีวิต
ผู้ช่วยผู้จัดการคลังสินค้าของศูนย์บริการ ...
การระเบิดที่เกิดจากการเชื่อมถังน้ำมัน
การระเบิดมักจะนำไปสู่การบาดเจ็บที่รุนแรง ...
ไฟไหม้จากการใช้ท่อไฮดรอลิกที่ทำจากโลหะใกล้กับสายไฟ
เกิดเหตุไฟไหม้หรือไฟฟ้าลัดวงจร เมื่อมีกา ...
พนักงานเสียชีวิตในถังผสม(Mixer Tank)
พนักงานคุมเครื่องผสมเสียหลัก พลัดตกลงไปใ ...
กลุ่มศูนย์การแพทย์เฉพาะทางด้านอาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม
กลุ่มศูนย์การแพทย์เฉพาะทางด้านอาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อม
 

ช่างไฟฟ้าถูกเครื่องม้วนกระดาษหนีบได้รับบาดเจ็บถึงเสียชีวิต
กรณีศึกษา : อัพเดทเมื่อจันทร์ ที่ 26 เดือน มีนาคม พ.ศ.2555 เข้าชม : 3454
ช่างไฟฟ้าถูกเครื่องม้วนกระดาษหนีบได้รับบาดเจ็บถึงเสียชีวิต
 
  ช่างไฟฟ้าถูกเครื่องม้วนกระดาษหนีบได้รับบาดเจ็บถึงเสียชีวิต  
 

ช่างไฟฟ้าผู้เคราะห์ร้ายถูกเครื่องม้วนกระดาษหนีบลำตัวจนเสียชีวิตขณะเปลี่ยนชิ้นส่วนแขน Limited Switch เจ้าหน้าที่สอบสวนเข้ามาที่เกิดเหตุ และได้คุยกับผู้จัดการฝ่ายความปลอดภัยของบริษัท มีการไต่สวนการเกิดเหตุ   ถ่ายภาพบริเวณเกิดเหตุ   ทางบริษัทได้ส่งมอบรายการโปรแกรมความปลอดภัยของบริษัท   นโยบาย เกี่ยวกับการหยุดการทำงานของเครื่องจักรเพื่อทำการซ่อมบำรุง และ การติดป้ายที่แสดงถึงระเบียบการหยุดการทำงานของเครื่องขณะทำการซ่อมบำรุง มีการบันทึกภาพถ่ายการทำงานทุกขั้นตอนของเครื่อง

เหตุเกิดในโรงงานผลิตกระดาษที่มีพนักงานประมาณ 1,000 คน เปิดทำการมากว่า 30 ปี พึ่งจะเปลี่ยนเจ้าของโรงงานเมื่อ 5 สัปดาห์ ก่อนเกิดเหตุการณ์ ทั้งเจ้าของคนเดิม และ เจ้าของคนใหม่ ต่างก็มีการจัดทำโปรแกรมความปลอดภัยเป็นลายลักษณ์อักษร ซึ่งรวมถึงเรื่องการสื่อสารถึงความเสี่ยงภัย การฝึกอบรมเรื่องการหยุดการทำงานของเครื่องจักร และ การติดป้ายแจ้งสถานะขณะให้บริการซ่อมบำรุงเครื่อง และมาตรการความปลอดภัยตามปกติ ขั้นตอนระเบียบวิธีการปิดการทำงานของเครื่องและการติดป้ายแจ้งสถานะถูกเก็บ ไว้ในคอมพิวเตอร์ และ ในสถานที่ปฏิบัติงาน

 

การสอบสวน

โรงงานแบ่งเวลาทำงานของแต่ละวันเป็น 3 กะ กะละ 8 ชั่วโมง มีการสลับกะสัปดาห์ละหนึ่งครั้ง อุบัติเหตุเกิดในขณะที่พนักงานปฏิบัติหน้าที่ในช่วงกะ 15.00-23.00น สัปดาห์ก่อนหน้า เขาปฏิบัติหน้าที่ช่วงกะ 11.00-07.00น เลิกงานกะวันสุดท้ายของสัปดาห์เวลา 07.00น ของเช้าวันพุธ และเริ่มเข้าปฏิบัติงานใหม่เวลา 15.00น ของบ่ายวันพถหัส  อุบัติเหตุเกิดในวันศุกร์ ซึ่งเป็นวันที่สองของงานกะบ่ายของเขา   

            เครื่อง ม้วนกระดาษจะดึงม้วนกระดาษขนาดใหญ่เข้าเครื่อง ตัดตามขนาดที่ลูกค้าต้องการและม้วนใหม่เป็นม้วนเล็กๆ ลักษณะภายนอกของเครื่องมีขนาดกว้างประมาณ 27 ฟุต ด้านหน้าเปิดเป็นช่องทางออกสำหรับกระดาษที่ม้วนเสร็จแล้ว ขณะเกิดเหตุ ม้วนกระดาษสำเร็จรูปบนเครื่องมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 58 นิ้ว กว้าง 256 นิ้ว หนักประมาณ 25 ตัน ด้านหน้าของเครื่องมีการ์ดเป็นแผงลวดถักซึ่งจะลดตำแหน่งอยู่ต่ำในขณะที่เครื่องกำลังทำงาน   มีทางเดินคอนกรีตกว้าง 28 นิ้ว ยกระดับอยู่สูงกว่าพื้น 24 นิ้ว ตลอดด้านหน้าของเครื่อง มีบันได 3 ขั้น ขึ้นจากด้านขวาสุดของเครื่อง อุปกรณ์ควบคุมเครื่องติดตั้งอยู่ด้านขวาของหน้าเครื่อง แผงควบคุมแบบยึดกับพื้นด้านขวาของเครื่องเป็นตำแหน่งของสวิทซ์ควบคุมพลังงาน เหนือม้วนกระดาษจะเป็นแกนลูกกลิ้งโลหะความกว้างเท่าความกว้างของเครื่องซึ่ง จะถูกยกขึ้นตามกระดาษที่ถูกม้วน และจะทำหน้าที่ตัดการจ่ายไฟฟ้าจาก Limited Switch เมื่อ เส้นผ่าศูนย์กลางของม้วนกระดาษได้ขนาดตามต้องการ ใต้ม้วนกระดาษเป็นกลไกผลักม้วนกระดาษออกจากเครื่องให้ตกลงบนแคร่ ก้านโยกด้วยมือที่ด้านขวาของเครื่องจะเลื่อนแคร่รองรับม้วนกระดาษมาด้านหน้า

และลดระดับปล่อยม้วนกระดาษลงพื้น

พนักงานประจำเครื่องมี 3 คน และสามารถเลือกการทำงานของเครื่องให้ทำงานโอโตเมติก หรือ ควบคุมการทำงานด้วยคน หรือทำงานแบบผสมก็ได้ กระดาษที่ต้องการจะม้วนจะถูกยกด้วยเครนป้อนเข้าทางด้านหลังของเครื่อง ตะแกรงลวดถักจะลดตำแหน่งลงในขั้นตอนนี้ พนักงานคนหนึ่งจะป้อนกระดาษเข้ากับแกนม้วนของเครื่อง และ ปรับตั้งขนาดของใบมีดให้ตรงกับขนาดที่ต้องการ กระดาษจะเริ่มม้วนจากแกนหนึ่งสู่อีกแกนหนึ่ง เมื่อม้วนกระดาษเสร็จแล้ว แกนลูกกลิ้งโลหะบนม้วนกระดาษจะเตะ Limited Switch ที่ อยู่บนด้านขวาของหน้าเครื่อง แคร่รับม้วนกระดาษจะกระดกขึ้นรับม้วนกระดาษที่ออกจากเครื่อง ลดระดับลงและปล่อยกระดาษลงกับพื้น แคร่กระดาษจะเลื่อนขึ้นอยู่ในตำแหน่งเดิมพร้อมทำงานรอบใหม่

 พนักงานประจำเครื่อง (มือที่สาม) และผู้ช่วยอีก 2 คน (มือที่สี่ และ มือที่หก) อยู่ในพื้นที่ขณะที่เกิดอุบัติเหตุพอดี

ก่อนเวลา 08.00 น.เล็กน้อย ผู้เคราะห์ร้ายถูกเรียกให้มาที่เครื่อง เนื่องจากแคร่ไม่ยอมยกตัวขึ้นรับม้วนกระดาษที่จะออกจากเครื่อง มือที่สามทำการยก และลดระดับของแคร่ และ พยายามทดลองกดปุ่มให้เครื่องปลดม้วนกระดาษออกมา สลับไปมาระหว่างการทำงานด้วยมือ และ แบบอัตโนมัติ แต่แคร่ก็ยังไม่ยอมยกขึ้นให้เครื่องปลดม้วนกระดาษออก  มือ ที่สามจึงเพจเรียกช่างซ่อมบำรุงมา เขาทดลองยกแคร่ด้วยวิธีเดียวกันกับที่มือที่สามทำแต่ไม่เป็นผลสำเร็จ จึงแจ้งมือที่สามว่าตัวอุปกรณ์ Limited Switch ที่ส่งสัญญาณให้ยกแคร่ชำรุด   เขาออกจากที่นั้นไปเอาอะไหล่กลับมาเพื่อเปลี่ยน เขากลับมาพร้อมบันไดไฟเบอร์สูง 8 ฟุต และตั้งไว้ด้านขวาสุดของทางเดินยกระดับ พาดอีกด้านหนึ่งของบันไดบนแคร่ของเครื่อง ตอนนี้แคร่อยู่ที่ตำแหน่งด้านล่าง และมีช่องว่างระหว่างด้านบนของแคร่กับคานเหล็กที่เป็นโครงด้านบนของเครื่อง ช่างปีนขึ้นไปบนบันไดและนึกขึ้นได้ว่าหยิบอะไหล่ผิดมา เขาไปเอาอะไหล่มาใหม่และปีนบันไดขึ้นไปอีก

ตอน ที่ช่างกลับไปเอาอะไหล่ มือที่สามไปที่ด้านหลังของเครื่องเพื่อใช้งานเครน อย่างไรก็ตาม มือที่หก และ มือที่สี่ยืนอยู่ด้านหน้า ห่างไปทางขวามือของผู้เคราะห์ร้ายประมาณ 12 ฟุต มือที่หกสังเกตเห็นช่างยืนอยู่บนบันไดขั้นที่สาม หรือ สี่ ถือไขควงอยู่ในมือขวา เขากำลังสอดตัวลอดเข้าช่องกว้าง 16 นิ้ว ระหว่างแคร่ กับ โครงบนของเครื่องโดยที่เอวของเขาพาดอยู่ที่ขอบแคร่ มือที่หกเห็นช่างขันไขควงไปข้างหน้า ทันใดนั้นแคร่ได้ยกตัวขื้น หนีบร่างของช่างผู้เคราะห์ร้าย และ บันไดขึ้นไปอัดกับโครงของเครื่อง ช่วงล่างของเอวผู้เคราะห์ร้ายถูกบดอัดอย่างแรง มือที่หกรีบวิ่งไปที่เครื่องเพื่อลดระดับของแคร่แต่ไม่เป็นผลสำเร็จ เจ้าหน้าที่ระวังภัยประจำกะถูกเรียกมายังที่เกิดเหตุ เขาวิทยุขอความช่วยเหลือหน่วยกู้ภัยทันทีซึ่งหน่วยกู้ภัยก็มาถึงในเวลาไม่ ถึง 2 นาที แต่ผู้ตายได้เสียชีวิตเสียแล้วในที่เกิดเหตุนั่นเอง

 

สาเหตุของการเสียชีวิต

สาเหตุของการเสียชีวิตตามบันทึกว่ามาจากการถูกบดอัดบริเวณทรวงอกและช่องท้อง

 

ข้อเสนอแนะ

            1. นายจ้างต้องมีมาตรการให้มั่นใจได้ว่าพนักงานซ่อมบำรุงปฏิบัติตามระเบียบวิธี การหยุดการทำงาน และ ติดป้ายแจ้งสถานะเครื่องจักรที่กำหนดไว้ในการควบคุมแหล่งพลังงาน

วิจารณ์เหตุการณ์  : มีการจัดทำรายการขั้นตอนของการหยุดการทำงาน และ ติดป้ายแจ้งสถานะของเครึ่องจักรขณะให้บริการซ่อมบำรุงในระบบคอมพิวเตอร์ และ ปรากฏอยู่ในหน่วยงาน บริษัทได้มอบหมายนโยบายความปลอดภัยในการปลดคายพลังงาน หยุดการทำงานของเครื่องจักร และติดป้ายชี้บ่งสถานะ ให้กับทุกหน่วยงานที่มีเครื่องจักรอยู่ในความรับผิดชอบ ผู้ที่ทำงานด้วย หรือ เข้ามาสำรวจอุปกรณ์ เครื่องมือ ต้องปฏิบัติตามนโยบายเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ปรากฏว่าทั้งพนักงานประจำเครื่อง และ ช่างซ่อมบำรุงไม่มีการปฏิบัติตามขั้นตอนทั้ง 20 ขั้นตอนที่มีไว้สำหรับเครื่องม้วนกระดาษเลย ทั้ง 20 ขั้น ตอนไม่เพียงกำหนดให้ปฏิบัติเฉพาะในเวลาให้บริการซ่อมบำรุงเท่านั้น แต่ยังรวมไปถึง การปิด พัดลม มอเตอร์ ปั๊มไฮดรอลิก วาล์วลม และส่วนของเครื่องจักร เช่น ลูกกลิ้ง และ ใบมีด ขั้นตอนที่ 13 ที่กำหนดให้ปิดการทำงานของปั๊มไฮโดรลิกที่ควบคุมการขึ้นลงของแคร่อาจเป็นสาเหตุโดยตรงของอุบัติเหตุที่เกิดขื้น

คู่ มือนโยบายของบริษัทเกี่ยวกับการหยุดการทำงาน และ ติดป้ายชี้บ่งสถานะของเครื่องระบุไว้ว่า บริษัทมีความรับผิดชอบในการแจ้ง และ ให้การอบรมพนักงานเกี่ยวกับระเบียบวิธีในการปิดการทำงานของเครื่อง และ การติดป้ายแจ้งสถานะ และ ให้คำแนะนำในทางปฏิบัติให้มั่นใจว่ามีการปฏิบัติตามจริง อย่างไรก็ตาม คู่มือไม่ได้ระบุว่าจะดำเนินมาตรการใดในกรณีที่มีการไม่ปฏิบัติตาม บริษัทมีระเบียบวิธีปฏิบัติที่ดีพอในหน่วยงาน แต่ไม่มีความชัดเจนในมาตรการบังคับสู่การปฏิบัติ ถ้าผู้รับผิดชอบความปลอดภัยของบริษัทเห็นว่าขั้นตอนของการปิดเครื่องม้วน กระดาษทั้ง 20 ขั้น ตอนนั้นมีความละเอียด และ ซับซ้อนเกินความจำเป็นแล้ว นายจ้างอาจให้มีการทบทวนใหม่ในทุกขั้นตอนให้เข้าใจได้ง่ายขิ้นจะเป็น ประโยชน์มากกว่า ข้อดีมากของระเบียบวิธีที่ใช้อยู่ในปัจจุบันคือ ถ้ามีการบังคับใช้ให้ปฏิบัติตามได้แล้ว จะเป็นการประกันความปลอดภัยให้กับทั้งพนักงานประจำเครื่อง และ ช่างซ่อมบำรุง จากภยันตรายที่อาจเกิดขึ้นได้จากแหล่งพลังงาน

2. นายจ้างควรจัดให้มีการตรวจประเมินสถานที่ทำงานเป็นประจำให้มั่นใจได้ว่ามี ความใส่ใจปฏิบัติตามระเบียบวิธีในการควบคุมอันตรายจากการจ่ายพลังงาน

เหตุการณ์วิจารณ์: ในแต่ละกะทำงาน จะมีพนักงานซ่อมบำรุงประจำการอยู่กะละ 17 คน ภายใต้การนำของหัวหน้าซ่อมบำรุง รับผิดชอบงานซ่อมบำรุงทุกชนิด ใน 6 เดือนที่ผ่านมา ผู้ตายได้เคยถูกตักเตือนในเรื่องไม่ปฏิบัติตามนโยบายอย่างร้ายแรง ถึง 2 ครั้ง ซึ่งหนึ่งในสองครั้งนั้นก็เกี่ยวกับเรื่องการปิดการทำงานของเครื่องนี่เอง แม้ว่างานที่เขาทำอยู่ดูจะเป็นงานไม่สลับซับซ้อน แต่การติดตามวัดผลการปฏิบัติงานจะช่วยประกันการหลีกเลี่ยงไม่ปฏิบัติตาม ระเบียบวิธีที่กำหนดไว้ หลังเกิดเหตุแล้ว บริษัทได้กำหนดให้มีการเพิ่มการแนะนำสอนงานในพื้นที่ฝ่ายผลิต

3. บริษัทควรจัดให้มีการฝึกอบรมให้กับพนักงานฝ่ายผลิต และพนักงานอื่นที่ไม่ใช่พนักงานซ่อมบำรุงให้รู้ถึงสถานที่มีความเสี่ยงภัย และมีส่วนร่วมในการดำเนินการเกี่ยวกับความปลอดภัยในสถานที่ทำงาน

เหตุการณ์วิจารณ์: ในเหตุการณ์นี้ ทั้งพนักงานประจำเครื่อง และ ผู้ตาย บ่ายเบี่ยงไม่ปฏิบัติตามนโยบายบริษัทโดยไม่มีการปลดการทำงานของเครื่องตาม ระเบียบวิธีที่กำหนดไว้ ไม่มีใครสักคนในพนักงานประจำเครื่องจะทักว่าทำไม่ถึงไม่ปลดการทำงานของ เครื่องก่อน พวกเขาต่างเหมาว่าผู้ตายคงพิจารณาแล้วว่าปลอดภัยพอที่จำดำเนินการโดยไม่ต้อง มีการปลดพลังงานออก ในขณะที่พนักงานผลิตไม่มีความจำเป็นต้องรู้รายละเอียดเกี่ยวกับระเบียบวิธี ในการซ่อมบำรุงเครื่อง แต่เขาก็ควรมีความรู้เพียงพอเกี่ยวกับการทำงานของเครื่องจะได้ตระหนักถึง อันตรายเช่นที่เกิดขึ้นกับเหตุการณ์ครั้งนี้ พนักงานฝ่ายผลิตควรได้รับการอบรมให้ตระหนักถึงความเป็นไปได้ที่เครื่องจักร อาจเคลื่อนไหวได้โดยไม่คาดคิดหากไม่มีการควบคุมการเชื่อมต่อของพลังงาน และจะได้คอยกระตุ้นให้หัวหน้าและพนักงานอื่นมีความตื่นตัวต่อสภาพที่อาจเป็น อันตรายขึ้นได้

 


 
 
บริษัท วันสต๊อปเอ็ชอาร์ จำกัด : เลขที่ 33/41 ลาดพร้าว 1 ถนนลาดพร้าว แขวงจอมพล เขตจตุจักร กรุงเทพมหานคร 10900
โทรศัพท์ : 02-513-7445 / 081-819-4332 โทรสาร : 02-511-3903 ต่อ 102 E-mail : webmaster@shethai.com