ผู้ช่วยผู้จัดการคลังสินค้าของศูนย์บริการยางรถยนต์เสียชีวิตหลังพลัดตกจากพัลเลทรถโฟล์คลิฟท์ ที่ระยะความสูง 5.00 เมตร จน ศีรษะกระแทกกับพื้น  ผู้เสียชีวิตปฏิบัติหน้าที่อยู่กับรถโฟล์คลิฟท์ ในขณะที่กำลังดึงยางบนชั้นวางที่มีความสูง 4 ชั้น กว้าง 8 ช่อง เขาได้จัดวางพัลเลทไม้ขนาด 1.50 x1.50 เมตร บนงาของ รถโฟล์คลิฟท์ก่อนที่จะวางกรงเหล็กบนพัลเลทอีกชั้นหนึ่งเพื่อให้เกิดความมั่นคงในขณะขนย้ายยางโดยไม่ได้ยึดกรงเหล็กให้ติดแน่นกับพัลเลท เขาให้พนักงานขับรถโฟล์คลิฟท์ยก พัลเลทที่เขายืนอยู่ขึ้นไปถึง ความสูงประมาณ 5.00 เมตรโดยที่ไม่มีสายรัดนิรภัย หรือราวกันตก   เมื่อเขาได้เรียงยางไว้บนพัลเลทไปแล้วประมาณ 10-12 เส้น   พนักงานขับรถได้มองขึ้นไปเห็นพัลเลทและกรงเหล็กขยับตัว  และเห็นผู้ตายสูญเสียการทรงตัวและ ตกลงมาศีรษะกระแทกกับพื้น  ผู้ตายพยามจะลุกขึ้นยืน แต่กลับล้มลงไปแน่นิ่งกับพื้น พนักงานขับรถรีบวิ่งไปสำนักงานด้านหน้าแจ้งให้เจ้าหน้าที่เรียกรถพยาบาลโดย ด่วน และกลับไปยังที่เกิดเหตุเพื่อ ช่วยเหลือผู้ช่วยผู้จัดการที่นอนหมดสติ แต่ยังมีลมหายใจอยู่ หน่วยพยาบาลใช้เวลามาถึงที่ เกิดเหตุและจัดการนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลทันที ผู้ป่วยเสียชีวิตในเวลาต่อมาหลังจากแพทย์รับตัวเข้ารักษาในโรงพยาบาลได้ หนึ่งสัปดาห์ ผลการสอบสวนอุบัติเหตุสรุปเสนอให้นายจ้างต้องปฏิบัติตามมาตรการต่อไปนี้ เพื่อเป็นการ ป้องกันไม่ให้ มีอุบัติเหตุเกิดซ้ำขึ้นอีก

๐ ให้พนักงานยึดถือปฏิบัติตามวิธีการทำงานที่ปลอดภัยที่นายจ้างจัดทำขึ้นอย่างเคร่งครัดตลอด เวลา

๐ จัดหาพื้นที่ปฏิบัติงานที่มีความมั่นคงปลอดภัยให้กับพนักงาน

๐ สนับสนุนให้พนักงานมีส่วนร่วมอย่างจริงจังในเรื่องเกี่ยวกับความปลอดภัยในสถานที่ทำงาน

๐ จัดให้มีการตรวจตราความปลอดภัยในสถานที่ทำงานทั้งที่มีการบอกกล่าว และไม่บอกกล่าว ล่วงหน้า

ข้อมูลเบื้องต้น
บริษัท ที่เกิดอุบัติเหตุนี้ทำธุรกิจศูนย์บริการเกี่ยวกับยางรถยนต์ที่มีคลังเก็บ สินค้าในบริษัท เปิดบริการมา 13 เดือน มีพนักงานประจำ 6 คน บริษัทมีเอกสารระบุระเบียบวิธีการปฏิบัติงานด้วยความปลอดภัยมอบให้พนักงาน ทุกคนในช่วงเวลาของการอบรมปฐมนิเทศ  หัว ข้อการอบรมมีรายละเอียดเกี่ยวกับความปลอดภัย และสิ่งแวดล้อม การใช้อุปกรณ์ป้องกันภัยส่วนบุคคลอย่างเหมาะสมถูกต้อง และมาตรฐานการปฏิบัติงาน การอบรมที่นอกเหนือจากนี้จะทำ ณ จุดที่ปฏิบัติหน้าที่จริง พนักงานขับรถฟอร์กลิฟท์ผ่านหลักสูตรการฝึกอบรมการใช้งานรถโฟล์คลิฟท์อย่าง ปลอดภัยที่บริษัทจัดให้ ผู้จัดการ และผู้ช่วยผู้จัดการคลังสินค้าก็ผ่าน การฝึกอบรมเกี่ยวกับการจัดทำรายงานความปลอดภัยประจำเดือน การตรวจความปลอดภัย และต้อง รับผิดชอบการบังคับใช้กฎระเบียบเกี่ยวกับความปลอดภัย การใช้อุปกรณ์ป้องกันภัยส่วนบุคคล รวมถึง ความปลอดภัยในการใช้รถโฟล์คลิฟท์ในคลังสินค้า ผู้เสียชีวิตพึ่งจะทำงานกับบริษัทได้เพียงหนึ่งเดือน และเหตุการณ์ครั้งนี้เป็นอุบัติเหตุร้ายแรงถึงขั้นเสียชีวิตเป็นครั้งแรกจาก ที่เปิดทำการมา

การสอบสวนอุบัติเหตุ
ในการสอบสวนเกี่ยวกับกิจกรรม ประจำวันในคลังสินค้านี้  ได้แก่การรับ และจัดเก็บยาง และอะไหล่รถยนต์ ก่อนที่จะถูกลากจูงไปยัง คลังสินค้าอื่น หรือใช้ในการซ่อมรถ ณ คลังสินค้านั้น
            ในวันเกิดเหตุ  ขณะที่ผู้ตาย กำลังปฏิบัติงานกับพนักงานขับโฟล์คลิฟท์ในการจัดยางตามใบสั่งสินค้า ผู้ตายกำลังพยายามดึงยางออกจากชั้นเก็บยางชั้นที่มีขนาดสูง 4 ชั้น ความกว้างจำนวน 8 ช่อง พื้นของแต่ละช่องของ ชั้นมีขนาด 1.50 * 1.50 เมตร ความ สูงแต่ละช่องสูง 6 เมตร ตามระเบียบวิธีที่ต้องปฏิบัติ ผู้ปฏิบัติงานต้องเสียบงาของ รถฟอร์กลิฟท์เข้าไปในพื้นพัลเลทขนาด 1.50 x 1.50 เมตร แล้ววางกรงเหล็กขนาด 1.50 * 1.50  สูง 6 เมตรบนพัลเลทไม้ อีกชั้นหนึ่งเพื่อให้มีความมั่นคงขณะขนย้ายยาง โดยที่พัลเลทไม้ไม่มีการยึดแน่นกับงาของรถ และกรงเหล็กก็ไม่มีการยึดแน่นกับพื้นพัลเลท พนักงานขับรถได้ยกพื้นพัลเลทที่มีผู้ตายยืนอยู่ขึ้นไปสูงจากพื้นประ มาณ 16 ฟุต โดยที่ผู้ตายไม่มีการผูกยึดสายรัดนิรภัยหรือใช้ราวกันตก ตามที่ระบุบังคับไว้ในระเบียบวิธี ปฏิบัติงานของบริษัท
            พนักงาน ขับรถเห็นผู้ตายขนยางวางไว้บนพัลเลทได้ประมาณ 10-12 เส้นก่อนจะสังเกตเห็นว่าพัลเลท และ กรงมีการขยับตัวในขณะที่ผู้ตายขยับเข้ามาถึงกรงเหล็ก ผู้ตายเริ่มเสียการทรงตัวและตกลงมาศีรษะกระ แทกพื้นก่อนที่กรงเหล็กและยางจะตกตามลงมา พนักงานขับรถเห็นผู้ตายพยายามลุกขึ้นยืน และล้มลงไป อีก เขาจึงวิ่งไปยังสำนักงานด้านหน้าเพื่อแจ้งให้เจ้าหน้าที่แจ้งขอความช่วย เหลือจากหน่วยพยาบาลโดย ด่วน จากนั้นเขาวิ่งกลับไปช่วยเหลือผู้ตาย พบว่าผู้ตายนอนหมดสติแต่ยังมีลมหายใจอยู่ หน่วยกู้ภัยใช้เว ลาไม่ถึง 8 นาทีก็มาถึงยังที่เกิดเหตุ และทำการช่วยเหลือส่งร่างผู้ตายเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลก่อน ที่ทางโรงพยาบาลจะถอดอุปกรณ์ช่วยชีวิต และแจ้งการเสียชีวิตของผู้ตายใน 7 วันต่อมา

สาเหตุการเสียชีวิต
แพทย์ระบุการเสียชีวิตของผู้ตายเนื่องจากการกระทบกระเทือนของระบบสมอง

ข้อเสนอแนะ
1. บริษัทต้องบังคับให้พนักงานยึดปฏิบัติตามระเบียบวิธีปฏิบัติงานที่ปลอดภัยที่บริษัทจัดทำขึ้น
            บริษัท ต้องเน้นย้ำความสำคัญของการยึดปฏิบัติตามระเบียบวิธีการปฏิบัติงานที่ ปลอดภัยที่ปริษัทจัดทำขึ้น ในกรณีของเหตุการณ์ครั้งนี้ต้องมีการใช้สายรัดนิรภัย เมื่อปฏิบัติงานบนที่สูง การสอบถามพนักงาน  ทราบว่าพนักงานมักไม่ค่อยใช้สายรัดนิรภัย หรือราวกันตกเนื่องจากต้องเสียเวลาพันสายรัด กับรถโฟล์คลิฟท์ และเกะกะต่อการปฏิบัติงาน ตั้งแต่เกิดเหตุ บริษัทได้ติดตะขอไว้กับราวกันตกให้ ซึ่งทำให้พนักงานสามารถปฏิบัติงานได้สะดวกขึ้น 

2.  บริษัทต้องจัดหาพื้นที่ที่มั่นคงแข็งแรงให้พนักงานใช้ปฏิบัติงาน
            ใน กรณีของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมีการวางกรงเหล็กบนพัลเลทไม้ก่อนที่จะวางพัลเล ทไม้บนงาของรถโฟล์คลิฟท์โดยไม่มีการผูกยึดให้มั่นคงแต่อย่างใด เป็นเหตุให้พัลเลทมีการขยับตัวได้เมื่อรับน้ำหนัก กระแทกของยางที่โยนใส่พัลเลท หรือจากการวางน้ำหนักของยางที่ไม่กระจายน้ำหนักให้สมดุลทำให้ พื้นพัลเลทไม่มั่นคงจนเป็นเหตุให้ผู้ปฏิบัติงานเสียการทรงตัวและตกลงมา หลังเกิดเหตุการณ์ บริษัท ได้ใช้สกรูยึดกรงเข้ากับพัลเลทอย่างถาวร  นอกจากนี้ ได้มีข้อกำหนดเพิ่มเติมระบุให้รถที่ติดตั้งระบบการควบคุมการยกของขึ้นที่สูง ทั้งทางแนวดิ่งเพียงอย่างเดียว หรือทั้งแนวดิ่ง และแนวราบที่มีห้องโดยสาร หรืองายกผู้โดยสาร ต้องทำการยึดพื้นของห้อง โดยสาร หรืองายกผู้โดยสารให้แน่นป้องกันอันตรายให้กับผู้โดยสาร แม้จะเป็นข้อกำหนดในงานก่อ สร้าง แต่ต้องใช้บังคับในกรณีของรถฟอร์กลิฟท์เช่นกัน 

3.  บริษัทต้องสนับสนุนให้พนักงานมีส่วนร่วมในเรื่องของความปลอดภัยในสถานที่ปฏิบัติงานอย่างจริงจัง
        บริษัท ต้องสนับสนุนให้พนักงานทุกคนมีส่วนร่วมในเรื่องเกี่ยวกับความปลอดภัยในสถาน ที่ปฏิบัติงาน อย่างจริงจัง และต้องมั่นใจได้ว่าพนักงานทุกคนมีความเข้าใจในบทบาทของแต่ละคนในการป้องกัน อันตรายจากการทำงาน ในกรณีเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนี้ ผู้ตายซึ่งเป็นผู้บังคับบัญชายืนบนพัลเลทโดย ไม่มีการป้องกันใด เป็นการฝ่าฝืนกฎความปลอดภัยของบริษัท พนักงานผู้ปฏิบัติงาน และผู้ร่วมงาน ควรต้องมีความระวังความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติงานเอง และเพื่อนร่วมงาน เมื่อพนักงานสังเกตเห็น สภาพ หรือการกระทำที่ไม่ปลอดภัย เขาควรต้องแจ้งฝ่ายบริหาร และ/หรือเตือนเพื่อนร่วมงานถึง อันตรายที่จะเกิดขึ้นจากการปฏิบัติงานที่ไม่ถูกวิธี บริษัทต้องให้คำแนะนำกับพนักงานถึงความรับผิด ชอบในการมีส่วนร่วมในการทำให้สถานที่ปฏิบัติงานมีความปลอดภัยมากขึ้น การเพิ่มระดับการมีส่วน ร่วมของพนักงานจะช่วยป้องกันการบาดเจ็บจากการทำงาน 

4.  บริษัทต้องจัดให้มีการตรวจสภาพความปลอดภัยของสถานที่ปฏิบัติงานเป็นระยะ ทั้งที่มี การบอกกล่าวล่วงหน้า และ ไม่มีการบอกกล่าวล่วงหน้า
          บริษัท ต้องเฝ้าระวังสภาพ หรือการปฏิบัติที่อาจก่อให้เกิดอันตรายหรือไม่ปลอดภัยต่อการปฏิบัติงาน และต้องจัดการลดความเสี่ยงภัยนั้นอย่างจริงจัง ต้องมีการตรวจตราความปลอดภัยทั้งที่มีการบอก กล่าว และ ไม่มีการบอกกล่าวล่วงหน้าโดยบุคคลที่เชื่อถือได้เพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีสภาพ ความเสี่ยงต่อ อันตรายในสถานที่ปฏิบัติงาน แม้ว่าการตรวจตราดังกล่าวจะไม่สามารถประกันได้ว่าจะไม่มีการบาด เจ็บจากการทำงานเกิดขึ้น แต่ก็ยังสามารถชี้ให้เห็นสภาพ หรือการปฏิบัติงานที่เสี่ยงเพื่อให้มีการแก้ ไขปรับปรุง และยังช่วยให้พนักงานยอมรับในการปฏิบัติตามระเบียบการปฏิบัติงานที่ปลอดภัย เป็นการ ป้องกันอันตรายจากการปฏิบัติงาน